ایمپلنتهای دندانی کوتاه در بیماران مبتلا به لیکن پلان دهانی : پایش طولانی مدت

ایمپلنتهای دندانی کوتاه در بیماران مبتلا به لیکن پلان دهانی : پایش طولانی مدت

چکیده
لیکن پلان دهانی با پدیده ی کوبنر همراه است و تروما ممکن است ضایعات دهانی را تشدید کند .ایمپلنتهای دندانی کوتاه بعنوان گزینه های دیگر برای پیوند استخوان،مداخلات و عوارض آنها را کاهش میدهند .با این حال ما از وجود هیچ مطالعه ای که پیامدهای طولانی مدت ایمپلنت کوتاه را در بیماران با لیکن پلان دهانی تجزیه و تحلیل کرده باشد،خبر نداریم .
بنابراین ما یک مطالعه گذشته نگر ازاین بیماران درمان شده با ایمپلنتهای کوتاه(با طول ≤8 .5 میلیمتر) و بقاء ایمپلنتها بعنوان نتیجه ی اصلی، طراحی کردیم .نتایج ثانویه از دست رفتن استخوان مارژینال و پیشرفت عوارض بود .
ما بقاء ایمپلنتها را محاسبه کردیم و نتایج را از نظر آماری بین لیکن پلان دهانی فرسایشی و رتیکولار مقایسه کردیم .66 ایمپلنت کوتاه در 23 بیمار با میانگین(SD) سنی (7)58 سال جای گذاری شد .میانگین ( (SD ریزش استخوان پری ایمپلنت،(0 .89)0 .96 میلیمتر مزیال و (1 .1)0 .99 میلیمتر دیستال بود .از میان 66 ایمپلنت،65 مورد دارای بقاء با میانگین پایش (32)68 ماه بودند و هیچ تفاوت معناداری بین بیماری های فرسایشی و رتیکولار مشاهده نشد .نتایج بلند مدت پایدار میتواند در ایمپلنتهای کوتاه جای گذاری شده در بیماران با لیکن پلان دهانی،قابل انتظار باشد . در صورت استفاده از ایمپلنتهای کوتاه ،در این بیماران،توابخشی بدون پیوند دندانهای از دست رفته میتواند ممکن باشد .

معرفی
لیکن پلان دهانی یکی از رایج ترین بیماری های اتوایمیون مزمن التهابی است1 .بیشتر بیماران میان سال و غالبا خانمها2 هستندو شیوع آن بین 0 .1%و 2 .2%میباشد .دو مورد اساسی ضایعات دهانی وجود دارد:رتیکولار و فرسایشی،اگرچه دیگر اشکال (مانند پلاک مانند)شرح داده شده است .2
این بیماری با پدیده کوبنر همراهست و تروما ممکن است ضایعات دهانی را تشدید کند .3،4 بنابراین به حداقل رساندن تروما در حین قرار دادن ایمپلنت اهمیت دارد .در تلاش برای انجام این کار،از ایمپلنتهای دندانی کوتاه بعنوان جایگزینی برای پیوند استخوان،که کاهش دهنده ی مداخلات و عوارضهاست،استفاده کردیم .5،6
ایمپلنتهای دندانی کوتاه،بعنوان درمان قابل پیشبینی در بیمارانی که فاقد لیکن پلان دهانی هستند توصیف میشود که منجر به بقای ایمپلنتها و پروتزها،مشابه کاشتهای استاندارد شده اند .5،7 بهرحال هیچ گزارشی مبنی بر ارزیابی طولانی مدت ایمپلنتهای کوتاه (≤8 .5 میلیمتر)در بیماران با لیکن پلان دهانی موجود نیست .

هدف از این مطالعه،ارزیابی استفاده از ایمپلنتهای دندانی کوتاه در این بیماران بود .هدفهای اختصاصی، محاسبه ی نرخ بقاء ایمپلنتها، اندازه گیری ریزش استخوان پری ایمپلنت و ثبت پیشرفت عوارض هاست .

مواد و روش ها:
نسخه خطی مطابق با دستورالعمل STROBE تهیه شد،گزارش موردهای بیماران از یک مرکز بصورت گذشته نگر مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند و موارد در صورتی که 18 سال و یا به بالا بودند،با تشخیص بافت شناسی و بالینی لیکن پلان و همچنین دارای ایمپلنت دندانی کوتاه(≤8 .5 میلیمتر)،انتخاب شدند .
بقاء ایمپلنت نتیجه ی اصلی بود .نتایج ثانویه ریزش استخوان پری ایمپلنت و عوارضها بود .
از آنجایی که این یک مطالعه گذشته نگربود و ایمپلنتهای دندانی ارزیابی شده دارای علامت )CEانطباق اروپا) بودند ،معافیت از تصویب کمیته اخلاق مطالعه پروتکل توسط مدیر بیمارستان اعطا شد .این مطالعه ازاصول اعلامیه هلسینکی برای تحقیق در موضوعات انسانی پیروی میکند .

 

ارزیابی نتایج
متغیر اصلی، بقاء ایمپلنتها،همانطور که بعنوان حضور آنها حین زمان ارزیابی تعریف شده، بود .متغیرهای ثانویه،ار بین رفتن(ریزش) استخوان مارژینال و پیشرفت عوارض بود . ریزش استخوان پری ایمپلنت توسط آخرین رادیوگرافی (کالیبره شده توسط طول ایمپلنت)ارزیابی شد .مرجع انداره گیری ریزش استخوان، میزان استخوان پری ایمپلنت ،در زمان قرارگیری پروتز بود .یادداشتهای بیماران برای ارزیابی پیشرفت عوارض مورد بررسی قرار گرفت .

تکنیکهای جراحی
تمامی عملها خارج از دوره های شعله ور شدن لیکن پلانوس دهانی انجام شدند و رژیم پیشگیری کننده کورتیکواستروئیدهای خوراکی برای جلوگیری از شعله ور شدن بعد از انجام عمل ،داده شد .دفلازاکورت 30 میلیگرم،2روز قبل از شروع عمل شروع شد ،سپس 15میلیگرم پس از عمل بمدت 3 روز و 7 .5میلیگرم برای 3 روز بعدی داده شد .
یک جراح کارآزموده (EA) با بیش از 20سال تجربه(موسسه بیوتکنولوژی BTA، ویکتوریا،اسپانیا)،تمامی ایمپلنتهای دندانی را با استفاده از استخوان تراش بایولوژیکی(125 دور در دقیقه بدون آبیاری) 10- 8 قرار داد .
در طی مرحله پروتز،اباتمنت ترنس اپیتلیال، (موسسه بیوتکنولوژی BTI بیوتکنولوژی ؛ ویکتوریا ، اسپانیا) در ابتدا انجام شد و ما از تکنیکOpen-tray با اثر مواد پلی اتر (Impregum Penta 3M ESPE)
استفاده کردیم .
بیماران بعد از یک هفته،سپس 1،3،6 ماه بعد از عمل،و سپس سالانه ویزیت شدند .

آنالیز آماری
فراوانی برای متغیرهای کیفی و میانگین،دامنه و انحراف معیار برای متغیرهای کمی محاسبه شدآزمون
Wilk Shapiro برای بررسی توزیع نرمال داده ها استفاده شد .از آزمون Mann-Whitney U برای ارزیابی معنادار بودن تفاوتها بین متغیرهای کمی ریزش استخوان مارژینال نسبت به زمان پیگیری و از روش
Kaplan-Meier برای محاسبه ی بقاء ایمپلنتها استفاده شد .معنادار بودن تاثیر نوع لیکن پلان دهانی بربقاء ایمپلنتها ،توسط آنالیز رگرسیون COX مقایسه شد .
آنالیزها با کمک SPSS (version 15, SPSS Inc ., Chicago, IL, USA) و احتمال کمتر از 0 .05 بطرز معنادارل قبول بودند
جدول 1

جدول 2

نتایج
23 بیمار (میانگین ( (SDسنی 58(7) سال؛3مرد و 20 زن ) با 66 ایمپلنت کوتاه دندانی در مطالعه گنجانده شدند .ویژگی لیکن پلان دهانی در جدول 1 نشان داده شده است .تمامی بیمارانی که به کورتیکواستروئیدها نیاز داشتند،دارای نوع فرسایشی بودند .در زمان جمع آوری داده ها ،بیماری (بدون شعله ور شدن) در همه بیماران به جز 6 نفر با بیماری فرسایشی پایدار بود .
شکل1 .موقعیت ایمپلنتهای کوتاه را نشان میدهد .63 ایمپلنت در بخشهای خلفی قرار گرفتند .ابعاد ایمپلنت (ضخامت و طول) به تفصیل در جدول2 . ذکر شده است .58 ایمپلنت،پروتز ثابت نسبی و 8 ایمپلنت،پروتز ثابت کامل را حفظ کردند .39 ایمپلنت، پروتز screw-retained و27 ایمپلنت ، پروتز سمنت (سیمانی) را پشتیبانی کردند .
میانگین (SD) مدت زمان پایش پس از داخل گذاشتن،68(32) ماه (محدوده 124-24 ماه) و بعد از بارگیری 63(31) ماه (محدوده 119-20 ماه) بود .یک ایمپلنت 6 .5×5 .0 میلیمتر (در بیمار با لیکن پلان فرسایشی)مرتبط با قسمتهای مکرر از التهاب لثه بود .ایمپلنت خارج شد و نوع سمنت (سیمانی) قدیمی همراه با پروتز ثابت screw-retained جدید جایگزین شد .نرخ بقاء ایمپلنتها 66/65 (شکل2 .)بود .
میانگین ( (SD ریزش استخوان مارژینال 0 .96(0 .89) میلیمتر بصورت مزیال و 0 .99(1 .1) میلیمتر بصورت دیستال بود .
ما سپس نتایج را براساس نوع بیماری(فرسایشی و رتیکولار)(جدول3 .) مقایسه کردیم .هیچ اختلاف معناداری بین 2 نوع در هریک از متغیرهای مورد آزمایش وجود نداشت .بهرحال استخوان پری ایمپلنت در شکل فرسایشی در پایداری کمتری بود .

 

جدول 3 .

 

 

تمامی متغیرها حاصل آزمون Mann-Whitney U هستند بجر بقاء ایمپلنتها،که توسط رگرسیون COX آنالیز شد .

E . Anitua et al . / British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery xxx (2017) xxx–xxx

شکل1 .سایتهای آناتومیکی ایمپلنتهای دندانی کوتاه

شکل 2 .بقاء تجمعی ایمپلنتهای دندانی

بحث

فرضیه صفر پذیرفته شد و نتایج بلند مدت پایدار از ایمپلنتهای کوتاه در بیماران با لیکن پلان دهانی ثبت شد .قسمتهای مکرر التهاب در اطراف یکی از ایمپلنتها در بیمار با بیماری فرسایشی،منجر به عدم موفقیت کاشت شد .
در بیماران با لیکن پلان دهانی ، پروتزهای پشتیبانی شده با ایمپلنت نسبت به پروتزهای مرسوم پشتیبانی شده ی موکوزی لثه ای مزیت دارند .حالت قبل(پروتزهای پشتیبانی شده با ایمپلنت)مانع از فشار و سوزش موکوز دهان میشود و همچنین نگهداری از پروتز 1 را بهبود میبخشد .بنابراین کمترین مداخله در مدیریت و درمان بیماری وجود خواهد داشت .محدودیت در استفاده از ایمپلنتهای دندانی به نفع سایر ایمپلنتها در این بیماران4 توصیه شده است اما گزارشهای اخیر موفقیت قابل مقایسه ای را دربقاء بیماران باموکوز دهانی سالم ثبت کرده است .16- 1 .11
ما تعداد کمی از مطالعات طولانی مدت را ،با نمونه های کافی برای ارزیابی ایمپلنتهای دندانی در بیماران با لیکن پلان دهانی میشناسیم .بیشتر مطالعات در دسترس کیس ریپورت(موردی گزارشی)1 .13،16،17 هستند و ما تنها 3 مطالعه12،14،15 میشناسیم که نمونه ای را برای بیش از 50 ایمپلنت را ارزیابی کرده اند .میانگین مدت زمان پایش در 2 مورد از 3 مطالعه کمتر از 5سال بود .طول ایمپلنت در 2 مطالعه گفته نشده بود و سومی کاشتهایی با طول ≥10میلیمتر را ارزیابی کرده بود .12،14،15
مطالعه ما ممکنست اولین مطالعه ای باشد که ایمپلنتهای کوتاه (≤8 .5 میلیمتر) را در این بیماران با پایش طولانی مدت و نمونه بزرگ ارزیابی میکند .
یک ایمپلنت بدلیل قسمتهای مکرر التهاب از بین رفت . Hernández et al گزارش کرده اند که برخی
از بیماران دارای لیکن پلان فرسایشی دهانی با التهاب لثه،عفونت شدیدی در اطراف ایمپلنتها تجربه کرده اند .14 در حقیقت،بیماران با ایمپلنت از بین رفته،دارای لیکن پلان فرسایشی بودند و پس از برداشتن ایمپلنت،عفونت مشابهی را در هیچ جای دیگری تجربه نکردند .همه ی بیمارانی که شعله ور شدن داشتند هم دارای لیکن پلان فرسایشی بودند و همانند مورد تشریح شده توسط Hernández et al،این شعله ور شدن ها با استروییدهای موضعی بخوبی کنترل شده بودند . بقاء ایمپلنتهای کوتاه 66/65 بود و این مطابق با بقاء ایمپلنتهای بلند در بیماران با لیکن پلان دهانی است .1،12،14،15 مطالعات فراوانی بقاء قابل محاسبه مشابهی رابرای ایمپلنتهای کوتاه در بیماران با موکوز دهانی سالم،نشان داده است 20- 5،18بنابراین،بنظر میرسد که نتایج حاصل از ایمپلنتهای دندانی کوتاه در این بیماران،با بیماران دارای موکوز دهانی سالم قابل مقایسه است .ثبات استخوان کریستال اطراف ایمپلنتهای کوتاه در این بیماران با آن و در غیر اینصورت با بیماران سالم قابل مقایسه است .24- 21،18
داده های منتشر شده نشان داده اند که ریزش استخوان مارژینال در بیماران با لیکن پلان دهانی ،با تحلیل استخوانی ذر بیماران سالم قابل مقایسه است .1،12،14 این نتایج استفاده از ایمپلنتهای کوتاه درتوانبخشی بدون پیوند دندان از دست رفته در بیماران با لیکن پلان دهانی را تقویت میکند .بنابراین کاهش طول ایمپلنت میتوانددرمان را آسان کند .ارزیابی های بیشتر طولانی مدت ایمپلنتهای دندانی در این بیماران با شواهد بیشتر مورد نیاز است .همچنین نیاز به ارزیابی اثر پیوند استخوان در این بیماران و مقایسه ی آن با استفاده از ایمپلنتهای کوتاه وجود دارد .محدودیت این مطالعه،مدل گذشته نگر و نبود گروه کنترل (موکوز دهانی سالم) بود . کالیبراسیون رادیوگرافی 1:1 اندازه گیری کافی و دقیقی از ریزش استخوان برای استفاده بالینی ارائه میدهد .25
ما نتیجه میگیریم که نتایج بلند مدت پایدار ایمپلنتهای کوتاه، میتواند در بیماران با لیکن پلان دهانی مورد انتظار باشد .استفاده از ایمپلنتهای کوتاه در خط آلوئل دیستروفی شده،به این معناست که این بیماران میتوانند از توانبخشی بدون پیوند دندان از دست رفته،بهره مند شوند .ارزیابی طولانی مدت ایمپلنتهای دندانی بیشتری با شواهد بهتر، در بیماران مبتلا لازم است .

تضاد منافع
EA ،مدیر علمی موسسه بیوتکنولوژی BTI (ویکتوریا،اسپانیا)است . او مسئول بنیاد Eduardo Anitua،ویکتوریا،اسپانیاست .LP،VEA و RSF هیچ تضاد منافعی ندارند .MHA محققی در موسسه بیوتکنولوژی BTA(ویکتوریا،اسپانیا)است .

بیانیه ی اخلاق/تایید مجوز بیماران
از آنجایی که این یک مطالعه ی گذشته نگر بود،معافیت پروتکل مطالعه از تصویب کمیته ی اخلاقی اعطا شد .اجازه ی بیماران بدلیل رضایت آگاهانه لازم نبود .