ارتباط ویژگی‌های بزاق با خطر بالای ابتلا به پوسیدگی‌ دندان‌ها؛ بررسی بالینی - فروشگاه تجهیزات پزشکی و دندانپزشکی دینا طب

ارتباط ویژگی‌های بزاق با خطر بالای ابتلا به پوسیدگی‌ دندان‌ها؛ بررسی بالینی

واژگان کلیدی: پوسیدگی‌های دندانی، PH، قوام و یا غلظت بزاق، میزان جریان بزاق

مقدمه

پوسیدگی‌ دندان‌ها یکی از شایع‌ترین و نگران‌کننده‌ترین مشکلات بهداشت دهان و دندان است که در هر سنی ممکن است رخ دهد. پوسیدگی دندان‌ها یکی از بیماری‌های مزمن و چندعاملی است که به تخریب ساختار دندان و، در صورتی که سریعا تحت درمان قرار نگیرد، به افتادن دندان‌ها منجر خواهد شد. بنابر این، پوسیدگی دندان تاثیر چشمگیری بر افراد و، در کل، بر جامعه دارد [1] (که در قالب ناراحتی، درد، اختلال عملکردی، نگرانی‌های زیبایی‌شناختی و فشار مالی برای معالجه [2] بروز می‌کند) و به نگرانی اصلی بهداشت عمومی تبدیل می‌شود که باید سریعا به آن توجه کرد. بیمارانی که با خطر بالایی از ابتلا به پوسیدگی دندان‌ها مواجه هستند دارای ضایعات پوسیدگی فعالی هستند که در آن واحد در سطوح صاف دو و یا چند دندان حفره‌هایی را ایجاد می‌کنند. همچنین افرادی که دارای علائم پوسیدگی مکرر هستند و یا سابقه‌ی پوسیدگی دندان دارند در معرض خطر بالاتری قرار دارند.

چندین عاملِ میزان خارجی و داخلی در ابتلا و پیشرفت پوسیدگی دندان‌ها نقش دارند. ابتلا به پوسیدگی دندان به‌شدت به شیوه‌ی زندگی و رژیم غذایی افراد بستگی دارد [3]. پوسیدگی دندان فرآیندی پیچیده است که در آن متابولیسم باکتریایی به‌واسطه‌ی تخمیر کربوهیدرات‌ها اسید تولید می‌کند [4] که در نتیجه‌ی این حمله‌ی اسیدی در بافت سخت دمینرالیزاسیون (نمک‌زدایی) رخ می‌دهد.

در بین عوامل میزان خارجی، شکرها رژیمی نقش اساسی دارند. شکرها بستری را برای تخمیر کربوهیدرات‌ها توسط باکتری‌ها فرآهم می‌کنند و استرپتوکوک موتانس نقش عمده‌ای در این فرآیند دارد [5]. مقدار، فراوانی، غلظت و شکل شکرها به‌شدت با شیوع پوسیدگی دندان‌ها ارتباط دارند [6]. علاوه‌بر این، رژیم غذایی با فیبر کم، نوشیدنی‌های قندی و یا گازدار و موادغذایی فراوری‌شده می‌توانند به کاهش کلیرانس و محیط اسیدی منجر شوند. سایر عوامل شامل بهداشت دهان و دندان ناکافی [7] و ویزیت‌های نامنظم برای معاینه‌ی دندان‌ها هستند. بهداشت دهان و دندان ضعیف به افزایش تجمع پلاک‌ها در سطح دندان‌ها منجر می‌شود. این امر نیز افزایش بار باکتریایی، پایین آمدن pH دهان و در نهایت دمینرالیزاسیون را در پی دارد [8].

از عوامل میزان داخلی که در پوسیدگی دندان‌ها نقش دارند می‌توان به سطح دندان و بزاق اشاره کرد. سطوح غیرقابل‌دسترس برای شستشو و تمیز کردن بیشتر مستعد حمله‌های باکتریایی و در نتیجه پوسیدگی هستند. بزاق در حفظ هموستازی دهان نقش بسزایی دارد [9]. بیش از دو هزار سال است که بزاق به‌عنوان ابزار تشخیصی استفاده می‌شود و نشانگری است برای بیان وضعیت‌های بیماری و سلامتی [10]. از عملکردهای مختلف بزاق می‌توان به خواص آنتی‌باکتریایی، روان‌سازی، عملکرد بافرینگ، ویژگی‌های آنتی‌ویروسی و هضم موادغذایی اشاره کرد. وجود مجموعه‌ای پیچیده از پروتئین‌ها، آنزیم‌ها، هورمون‌های تنظیم‌کننده، ویتامین‌های ضروری، ایمونوگلوبین‌ها، مخزن الکترولیت‌ها و متابولیت‌ها بزاق را به مکانیسم دفاعی مهمی در بدن تبدیل کرده است [11]. این مکانیزم دفاعی طبیعی از طریق شستشو و ازبین بردن باقیمانده‌های مواد غذایی، خنثی کردن pH و ایجاد تعادل در چرخه‌ی دمینرالیزاسیون و رمینرالیزاسیون (معدنی‌شدن مجدد) اثر اسیدی باکتری‌ها را خنثی می‌کند. دمینرالیزاسیون در بافت‌های سخت به بزاق وابسته است که مخزنی از یون‌های کلسیم، فسفات و فلورید می‌باشد [4]. بنابر این، بزاق در حفظ و نگهداری از تمامیت بافت‌های نرم و سخت دهان نقش حیاتی برعهده دارد.

ویژگی‌های بزاق، مانند pH، میزان جریان، قوام بزاق و ظرفیت بافرینگ، با پوسیدگی دندان‌ها ارتباط دارند. میزان جریان بزاق اندازه‌گیری کمّی ترشح بزاق در میلی‌لیتر در هر دقیقه است. جریان بیشتر بزاق به افزایش کلیرانس باقیمانده‌ی موادغذایی و باکتری‌ها منجر می‌شود. خشکی دهان یا زروستومی از کاهش تولید و یا ترشح بزاق ناشی می‌شود که آن نیز به نوبه‌ی خودش به افزایش بروز پوسیدگی، به خطر افتادن بهداشت ﭘﺮﻳﻮدﻧﺘﺎل و اختلالات عملکردی منجر می‌شود.

بیماری‌ها، داروها و یا اختلالات غدد بزاقی می‌توانند موجب ایجاد تغییراتی در ترشح و تولید بزاق شوند. میزان جریان بزاق در حالت استراحت (در حالت غیرتحریک) از 0.25 تا 0.35 میلی‌لیتر در دقیقه متغیر است در حالی که میزان جریان بزاق در حالت تحریک‌شده از 1 تا 3 میلی‌لیتر در دقیقه متغیر می‌باشد [12]. در صورتی که میزان جریان بزاق در حالت استراحت < 0.1 میلی‌لیتر در دقیقه و در حالت تحریک‌شده < 0.5 میلی‌لیتر در دقیقه باشد غیرطبیعی خواهد بود.

دامنه‌ی طبیعی pH بزاق 6.2- 7.6 است. باکتری‌های کاروژنیک کربوهیدرات‌ها را تخمیر می‌کنند که این عمل موجب آزاد شدن یون‌های هیدروژن می‌شود. افزایش غلظت یون‌های H+ موجب pH اسیدی می‌شود. بزاق با پاک کردن باقیمانده‌ی مواد غذایی و میکروارگانیسم‌ها همچنین ظرفیت بافرینگ pH دهان را حفظ می‌کند. pH پایین‌تر (< 6.2) که مربوط به محیط اسیدی است به معنای افزایش فعالیت‌های باکتریایی و کاهش مخزن معدنی است. برعکس، افزایش pH ممکن است به افزایش تجمع پلاک‌ها منجر شود و محیطی را برای رشد موجودات غیرهوازی فرآهم می‌کند. بنابر این، pH خنثی در بزاق برای سلامت بافت‌های نرم و سخت دهان ضروری است. یون‌های بی‌کربنات در بزاق بر pH پایین‌تر اثر بافرینگ دارند. آنها به خنثی کردن اثرات اسیدی ناشی از افزایش غلظت یون‌های هیدروژن کمک می‌کنند [13].

سرانجام، بزاق، بسته به میزان پروتئین و مخاط موجود در آن، می‌تواند آبکی (شفاف) و غلیظ (چسبناک و یا کف‌آلود) باشد. غدد بزاقی پاروتید، هنگام تحریک، بیشترین مقدار بزاق را تولید می‌کنند که ماهیتی آبکی دارد. از سوی دیگر، ﻏﺪه ﺑﺰاقی ﺗﺤﺖ فکی در حالت استراحت 60% از بزاق را (به صورت ترشحات مخاطی و آبکی) تولید می‌کند. ﻏﺪد ﺑﺰاﻗﻲ ﻣﻴﻨﻮر، به اندازه‌ی غدد بزاقی ماژور، بر میزان جریان بزاق تاثیرگذار نیستند. محتوای مخاطی بزاق که توسط غدد بزاقی مینور تولید می‌شوند عملکرد روان‌سازی و محافظتی را برعهده دارند. هر چقدر مخاط و پروتئین در بزاق بیشتر باشد، عملکرد روان‌سازی بیشتر و تجمع پلاک‌ها کمتر است.

هدف از این پژوهش به شرح زیر است: 1) ارزیابی ارتباط ویژگی‌های ویژه‌ی بزاق (میزان جریان، pH، قوام بزاق) در بیمارانی با خطر بالای ابتلا به پوسیدگی دندان‌ها و 2) اثربخشی آنها به‌عنوان تست‌های بالینی برای تعیین خطر ابتلا به پوسیدگی‌ دندان‌ها.

مواد و شیوه‌ها

این پژوهش در بخش دندانپزشکی ترمیمی در بیمارستان و دانشگاه دندانپزشکی بین‌المللی اسلامی، اسلام‌آباد، پاکستان، انجام شد. پس از دریافت رضایت، نمونه‌ای از بزاق 303 بیمار به دست آمد و میزان جریان بزاق (میزان جریان بزاق طبیعی در حالت استراحت بین 0.25 و 0.35 میلی‌لیتر در دقیقه، در حالت تحریک‌شده و عادی بین 1 تا 3 میلی‌لیتر در دقیقه)، pH و قوام بزاق ارزیابی شد.

معیارهای ورود برای نمونه بیماران سالم با بیش از دو ضایعه‌ی پوسیدگی فعال در دهانشان و بالای نه سال بودند. بیماران داروهایی را دریافت می‌کردند که مانع از ترشح بیش از حد بزاق می‌شدند. علاوه‌بر این، بیمارانی با سابقه‌ی بیماری‌های متابولیکی، پرتودرمانی، التهاب غدد بزاقی و یا اختلالاتی در غدد بزاقی از نمونه حذف شدند.

از بیماران خواستیم تا پس از 60 ثانیه بر داخل فنجانی پلاستیکی تف کنند تا بتوانیم میزان جریان بزاق تحریک‌نشده را اندازه‌گیری کنیم (شکل 1a). به بیماران آموزش داده شد تا در حالی که صورتشان به سمت جلو قرار دارد سرشان را پایین بیاورند، حرف نزنند و بزاق جمع‌شده در دهانشان را قورت ندهند. برای اندازه‌گیری میزان جریان بزاق در حالت تحریک‌شده، از بیماران خواستیم تا به‌مدت 60 ثانیه قرص‌های موم پارافین را بجوند (شکل 1b) و بزاق جمع‌شده در دهانشان را به فنجانی جداگانه تف کنند. میزان جریان بزاق را با آسپیراسون کردن از سرنگ مندرج اندازه‌گیری کردیم [14] (شکل‌های 1c و d).

نوارهای کاغذی با نشانگرهای جهانی برای تعیین pH را در داخل هر دو فنجان قرار دادیم و به مدت ده ثانیه در نمونه بزاق غوطه‌ورش کردیم (شکل 2a). در نمونه‌هایی با مقدار اندکی از نمونه‌ بزاق، pH بزاق موجب تغییر رنگ در این نوارهای کاغذی شدند [15] (شکل 2b). در جایی که محتوای بزاق کافی باشد، از pHسنج الکترونیکی استفاده کردیم (شکل 2c). قوام و یا غلظت بزاق را به‌صورت آبکی، شفاف و یا غلیظ، کف‌آلود و چسبناک ارزیابی کردیم (شکل 1a). پارامترهای مذکور در بالا با نام، سن و امتیازهای DMFT بیمار ثبت شدند. با استفاده از نرم‌افزار SPSS داده‌های جمع‌آوری‌شده را تحلیل کردیم که با استفاده از رگراسیون خطی نسبت میزانِ جریان را بزاق را برآورد کردیم تا بین ویژگی‌های بزاق و پوسیدگی دندان‌ها در گروه‌های سنی مختلف ارتباط ایجاد کنیم.

نتایج

داده‌ها به صورت تصادفی جمع‌آوری شدند و کل بیماران 303 نفر بودند. داده‌ها تجزیه و تحلیل شدند و برای بررسی هر کدام از ویژگی‌های بزاق میانگین آنها محاسبه شد. میانگین شمار پوسیدگی‌ها 4.34 با انحراف معیار 3.55 بود. قوام بزاق 1 و یا 2؛ به‌ترتیب آبکی و ضخیم، بودند. میانگین میزان جریان بزاق (انحراف معیار) در حالت عادی و بدون تحریک 0.32 (0.34) میلی‌لیتر در دقیقه و در حالت تحریک 0.98 (0.77) میلی‌لیتر در دقیقه بود. در این نمونه‌ها میانگین pH (انحراف معیار) در حالت عادی و بدون تحریک 6.55 (0.92) و در حالت تحریک‌شده 7.21 (0.89) بودند که در جدول یک نشان داده می‌شود. جدول دو خلاصه‌ای را از مدل رگراسیون خطی نشان می‌دهد.

سن تنها عاملی است که به طور معناداری بر پوسیدگی دندان‌ها تاثیرگذار است (0.007 ^4/1 P). با توجه به این نتایج، با بالا رفتن سن خطر ابتلا به پوسیدگی دندان افزایش می‌یابد. سایر عوامل مرتبط با خطر ابتلا به پوسیدگی دندان معنادار نیستند (pH در حالت تحریک‌شده 0.287 ^4/1 P، pH در حالت تحریک‌نشده 0.484 ^4/1 P، میزان جریان بزاق در حالت تحریک‌شده 0.400 ^4/1 P و در حالت تحریک‌نشده 0.700 ^4/1 P، قوام بزاق 0.396 ^4/1 P)

بحث

این پژوهش برای تعیین ویژگی‌های بزاق و تاثیرش بر پوسیدگی دندان‌ها انجام شد. نتایج این پژوهش نشان می‌دهد که آزمایش بزاق به‌تنهایی نمی‌تواند خطر بالای ابتلا به پوسیدگی را در بیماران نشان دهد و؛ بنابر این، ویژگی‌های بزاق نتیجه‌ی معناداری بر پوسیدگی دندان‌ها ندارند.

نتایج این پژوهش آینده‌نگر نشان می‌دهند که ویژگی‌های بزاق با خطر ابتلا به پوسیدگی دندان رابطه‌ی ضعیفی دارند. بنابر این، این مسئله با این مفهوم در تضاد است که میزان جریان پایین، pH و یا قوام آبکی بزاق به پوسیدگی دندان‌ها منجر خواهند شد. در این پژوهش، مواردی که با میزان جریان بالایی از بزاق (>1 میلی‌لیتر در دقیقه در حالت تحریک‌نشده و >2 میلی‌لیتر در دقیقه در حالت تحریک‌شده)، pH خنثی و قوام کف‌آلود و غلیظ همراه بودند، ضایعات متعددی از پوسیدگی‌ها را در دندان‌هایشان داشتند. از طرف دیگر، مواردی که میزان جریان بزاقشان به اندازه‌ی 0.05 میلی‌لیتر در دقیقه پایین (در حالت تحریک و غیرتحریک)، pH پایین و قوام بزاقشان آبکی بودند، ضایعات پوسیدگی کمتری در دندان‌هایشان داشتند.

نمونه‌های فوق تایید می‌کنند که پوسیدگی‌ دندان‌ها نوعی بیماری چندعاملی است. در صورتی که همه‌ی عوامل موثر با یکدیگر سازگاری داشته باشند و تعادل بین دیمرالیزاسیون و رمینرالیزاسیون حفظ شود، می‌توان از پوسیدگی دندان‌ها پیشگیری کرد. برای ارزیابی خطر بالا و یا پایین ابتلا به پوسیدگی دندان‌ها صرفا نمی‌توان به یک عامل تکیه کرد؛ بلکه باید برای تعیین چنین خطری به همه‌ی عوامل مهم در تخریب ساختار دندان توجه کرد.

این نتایج با نتایج یکی از پژوهش‌های آینده‌نگر، «ویژگی‌های بزاق و پوسیدگی دندان‌ها» توسط چانها‌کروز جی. و همکاران[1]، همزمان اعلام شدند که براساس آن، ویژگی‌های بزاق با ابتلا به پوسیدگی دندان‌ها ارتباط ضعیفی دارند [12]. عواملی که باعث افزایش بروز ابتلا به پوسیدگی دندان می‌شدند pH پایین در حالت استراحت، میزان جریان پایین و بزاق آبکی ویسکوزیته‌ کم بودند اما این نتایج در بین گروه‌های سنی مختلف ثابت نبودند.

در پژوهشِ موردشاهدی توسط اردم وی و همکارانش[2]، با ارزیابی DMFT در 40 فرد سالم و 40 بیمار مبتلا به بیماری بهجت، مشخص شد که بین pH بزاق، میزان جریان بزاق، ظرفیت بافرینگ و تعداد باکتری‌ها هیچگونه معناداری آماری وجود نداشت [16]. آلجرف، لی و همکارانش[3] در مردان سالم و مردان مبتلا به دیابت و بیماری بهجت رابطه‌ی ویژگی‌های مختلف بزاق را (pH، ظرفیت بافرینگ، میزان جریان، گلوکز، میزان کلسیم و منیزیم) بررسی کردند [17]. نتایج حاکی از pH و میزان جریان پایین‌تر اما DMFT بالاتر در مبتلایان به دیابت نوع یک بودند در حالی که در مبتلایان به دیابت نوع دوم شاهد افزایش در DMFT و میزان جریان بزاق بودیم. این نتایج نتیجه‌ی پژوهش ما را تایید می‌کنند؛ به طوری که برای ارزیابی خطر بالا و یا بروز پوسیدگی دندان‌ها در بیماران نمی‌توان صرفا به ویژگی‌های بزاق توجه کرد.

در یکی از پژوهش‌ها توسط تونتی ام‌اس و همکاران[4] نتیجه گرفته شد که با افزایش سن، میزان پوسیدگی دندان‌ها و ابتلا به بیماری پریودنتال افزایش می‌یابد [18]. این نتیجه با نتیجه‌ی پژوهش ما همزمان بود که نشان می‌دهد سن تنها عامل مهمی است که با پوسیدگی دندان‌ها در ارتباط است.

باوجوداین، پژوهش‌های مختلفی وجود دارد که با نتایج این پژوهش مغایرت دارند. در یکی از پژوهش‌ها توسط هچ ای‌ام و همکاران[5]، که وضعیت بهداشت دهان و دندان را در نمونه‌ای متشکل از 120 کودک مبتلا به لوسمیک ارزیابی می‌کند، شواهدی از خطر بالاتری از ابتلا به پوسیدگی دندان‎‌ها و وخامت وضعیت لثه‌ها ارائه شد که نشان می‌دادند که علت این پوسیدگی‌ها کاهش pH و میزان جریان بزاق است [19].

در یکی از پژوهش‌ها توسط امین‌آبادی ان. ای و همکارانش[6]، که رابطه‌ی خطی بین پوسیدگی دندان‌ها و ویژگی‌های فیزیکی بررسی می‌کند، نتیجه گرفته شد که این رابطه متقابل است [20]. پس از درمان پوسیدگی دندان و تحلیل نمونه‌ی بزاق، pH و ظرفیت بافرینگ بزاق کاهش یافت اما میزان جریان بزاق تغییری نکرد.

شیمازاکی و همکارانش[7] تاثیر جریان بزاق و وضعیت بهداشت دهان و دندان را 2110 بیمار ژاپنی بررسی کردند [21]. این پژوهش نتیجه گرفت که کاهش میزان جریان بزاق به افزایش خطر ابتلا به پوسیدگی و بیماری پریودنتال منجر می‌شود.

نقطه‌ی قوت این پژوهش اندازه‌ی بزرگ نمونه بود. pH را با استفاده از نوارهای کاغذی pH و pHسنج‌های الکترونیکی اندازه‌گیری کردیم که خوانش‌های دقیق‌تری را ارائه می‌دهند. محدودیت‌های این پژوهش فقدان منابع برای اندازه‌گیری میزان جریان بزاق بودند. با استفاده از شیوه‌ها و تجهیزات حساس‌تر می‌توانیم میزان جریان بزاق را اندازه‌گیری کنیم. برای اندازه‌گیری میزان جریان بزاق از فنجان‌های موردنظر و جمع‌کننده کارلسون-کریتندن[8] می‌توان استفاده کرد و برای اندازه‌گیری جمیزان جریان بزاق از غده پاروتید، آنها را در مجاورت مجرای استنسون قرار می‌دهیم. برای اندازه‌گیری میزان جریان بزاق در هر کدام از غدد بزاقی تحت فکی می‌توان از جمع‌کننده بزاق وولف استفاده کرد و آن را با مجرای وارتون در کف دهان قرار می‌دهیم [22].

نتیجه‌گیری

برای تعیین کردن خطر ابتلا به پوسیدگی، نمی‌توان صرفا به تست‌های بزاق اکتفا کرد. عوامل متعدد دیگری وجود دارند (شکرهای رژیم غذایی، بهداشت دهان و دندان، سطح دندان و باکتری‌ها) که در ابتلا به پوسیدگی دندان‌ها نقش دارند. بنابر این، پیش از هر گونه تصمیم‌گیری باید به سایر عوامل نیز توجه کرد. برای پیشرفت بیشتر در این حوزه، به پژوهش‌های موفق‌تر و عمیق‌تری نیاز داریم.